Disposições Gerais sobre Planos de Saúde Privados

De acordo com o que se estabelece em nossa Constituição Federal (BRASIL, 1988), observa-se que, em seu artigo 199, parágrafos 1º, 2º, 3º e 4º, é dada à livre iniciativa privada o direito à assistência em saúde, como também poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde. Diante desta afirmação, vejamos o que se destaca no artigo mencionado e em seus parágrafos:

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
§ 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização (BRASIL, 1988, on-line).

Além da Constituição Federal, ainda dentro do ordenamento jurídico, destaca-se a lei n. 9.656/98 (BRASIL, 1998) que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde que, em seu artigo 1º, inciso I, traz o conceito de planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 1º. [...] I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (BRASIL, 1998, on-line).

Não obstante, o artigo anteriormente citado ainda destaca em seu incisos I, parágrafo 1º, o conceito de operadora de plano de assistência à saúde e, logo depois, dita regras sobre a subordinação e a fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em face aos planos de saúde privados:

Art.1 º [...] II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
[...]
§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais (BRASIL, 1998, on-line).

Cabe destacarmos que o artigo 10 da lei n. 9.656/98 deve ser observado de forma cuidadosa, pois institui e atribui regras de assistência à saúde no que se refere aos planos privados e, em seus incisos I a X, onde destacam-se as exceções de coberturas. Assim, vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - (Revogado (cancelado) pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001);
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente (BRASIL, 1998, on-line).

A referida lei ainda trata, em seu artigo 11, caput, do impedimento a respeito da rejeição à cobertura de doenças ou lesões consideradas como preexistentes à data da contratação, alegadas após os vinte quatro meses de vigência do contrato, cabendo à empresa prestadora de serviço o dever de provar aquilo que alega, principalmente em relação ao conhecimento do consumidor diante das doenças ou lesões existentes anteriormente à contratação. No parágrafo único do artigo citado, afirma-se que:

[...] é vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) (BRASIL, 1998, on-line).

Além da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta e fiscaliza os planos de saúde, ainda se soma aos regulamentos que se combinam ao Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que tem como competência as seguintes atribuições:

Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para:
I - estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar;
II - aprovar o contrato de gestão da ANS;
III - supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS;
IV - fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: a) aspectos econômico-financeiros; b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimos, bem assim quanto às formas de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores; e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em caso de insolvência de empresas operadoras;
V - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões.
Parágrafo único. A ANS fixará as normas sobre as matérias previstas no inciso IV deste artigo, devendo adequá-las, se necessário, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU (BRASIL, 1998, on-line).

Ainda, determina-se, no artigo 35-C da mesma lei, a obrigatoriedade de atendimento e cobertura nos casos em que fique constatado a emergência em casos de risco de vida ou lesões irreparáveis, acidentes pessoais, complicações gestacionais e planejamento familiar:

Art. 35-C [...] I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar (BRASIL, 1998, on-line).

Em relação às formas contratuais, a lei n. 9.656/98 considera que podem ser individuais, familiares e coletivas, como também aos aposentados de forma especial em que pesem alguns termos especificados nesta lei, porém só podem ser realizados por pessoas jurídicas de direito privado ou então por “pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato em conformidade com o que se descreve no art. 1º, incisos I e II” (BRASIL, 1998, on-line).

É importante destacar que o art. 16 da lei n. 9.656/98 aborda que os contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º, do art. 1º desta lei, devem constar dispositivos que indiquem com clareza quanto:

Art.16. [...] I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - o regime, ou tipo de contratação: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adesão;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência;
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
XII - número de registro na ANS (BRASIL, 1998, on-line).

Segundo o IDEC, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (2023, on-line), existem alguns contextos que devem ser observados pelo consumidor principalmente diante do que se estabelece ao cumprimento dos serviços destinados aos planos de saúde privados. Vejamos seus ensinamentos quanto aos direitos do consumidor, como também abusos e armadilhas praticadas pelas operadoras de planos de saúde:

Demora no atendimento: Diante da longa espera enfrentada para realizar consulta, exame ou cirurgia, a ANS editou a Resolução Normativa nº 259, estabelecendo prazos máximos para que o usuário tenha acesso aos procedimentos que seu plano lhe dá direito. Sou obrigado a assinar cheque-caução? Pela Lei n˚ 12.653/2012, é proibido exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer outra garantia do consumidor para realizar o atendimento médico-hospitalar emergencial. “Expulsão” dos idosos: Com o Estatuto do Idoso (janeiro de 2004), o reajuste por mudança de faixa etária ficou proibido. Mesmo que este conste em contrato, a Justiça tem, em muitos casos, negado sua aplicação. As operadoras também não poderão criar barreiras de idade para a contratação dos planos de saúde. Descredenciamento de hospital, laboratório, médicos e outros serviços: Nos contratos novos, o plano de saúde deve substituir o hospital por outro equivalente. A mudança deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência. Caso o consumidor esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta hospitalar. Com relação ao descredenciamento de laboratórios e profissionais, bem como os referentes a contratos antigos, a rede credenciada deve ser mantida, a não ser em situação excepcional. Neste caso, os consumidores deverão ser previamente avisados, com substituição do profissional ou estabelecimento por outro do mesmo nível. Atendimento negado por atraso no pagamento: Só se admite suspensão do atendimento ou cancelamento do contrato se o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificado previamente até o 50º dia (IDEC, 2023, on-line).

Dentro deste contexto, vale ressaltar que a legislação e o assunto a que se determina aos planos de saúde privados são extensos e de grande complexidade, não conseguindo se esgotarem dentro deste material. Para isso, cabe a cada estudante buscar a complementação do tema diante dos preceitos básicos aqui dispostos.

Disposições Gerais sobre o Sistema Único de Saúde (SUS)

Quando falamos a respeito do SUS, não imaginamos o quanto é importante o assistencialismo à saúde prestado por este sistema. Ao acessar o site do Ministério da Saúde e conferir suas atribuições, podemos analisar que sua estrutura é forte, e o que falta para que o SUS seja um modelo mundial são os cuidados que a ele deveriam ser dispensados.

Porém é importante focar no que realmente o serviço nos oferece e, para isso, constata-se que encontra-se formalizada uma carta dos direitos dos usuários da saúde que, segundo o Ministério da Saúde, visa garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL, 2011, p. 03).

Não obstante, o Ministério da Saúde ainda afirma que a “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde seja uma das mais importantes ferramentas para que você, cidadão(ã) brasileiro (a), conheça seus direitos e possa ajudar o Brasil a ter um sistema de saúde com muito mais qualidade” (BRASIL, 2011, p. 03). Veja:

A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) em sua 198ª Reunião Ordinária, realizada no dia 17 de junho de 2009. E talvez seja uma das mais importantes ferramentas para que você, cidadão (ã) brasileiro (a), conheça seus direitos e possa ajudar o Brasil a ter um sistema de saúde com muito mais qualidade (BRASIL, 2011, p. 03).

Para o Ministério da Saúde, o SUS deve agir em conjunto com as demais políticas existentes em nosso país, visando não só a promoção da saúde como também a prevenção de agravos e recuperação de pessoas doentes, agindo de forma solidária e participativa com a União, os Estados e os Municípios.

Considerando que a rede que o abrange é ampla, tanto em ações como em serviços, deverá prestar uma atenção básica, média e de alta complexidade diante dos serviços de urgência e emergência, atendimento hospitalar, serviços de vigilâncias epidemiológicas, sanitárias, ambientais e assistência farmacêutica, promovendo, acima de tudo, a preservação da saúde e a qualidade de vida dos cidadãos (BRASIL, 2018, on-line).

A responsabilidade a que se atribui a União, os Estados e os Municípios quanto à execução dos serviços prestados pelos SUS podem se destacar em:

A União é responsável pela gestão federal da saúde é realizada por meio do Ministério da Saúde. O governo federal é o principal financiador da rede pública de saúde. Historicamente, o Ministério da Saúde aplica metade de todos os recursos gastos no país em saúde pública em todo o Brasil, e estados e municípios, em geral, contribuem com a outra metade dos recursos. O Ministério da Saúde formula políticas nacionais de saúde, mas não realiza as ações. Para a realização dos projetos, depende de seus parceiros (estados, municípios, ONGs, fundações, empresas, etc.). Também tem a função de planejar, elaborar normas, avaliar e utilizar instrumentos para o controle do SUS.
Os Estados e Distrito Federal: Os estados possuem secretarias específicas para a gestão de saúde. O gestor estadual deve aplicar recursos próprios, inclusive nos municípios, e os repassados pela União. Além de ser um dos parceiros para a aplicação de políticas nacionais de saúde, o estado formula suas próprias políticas de saúde. Ele coordena e planeja o SUS em nível estadual, respeitando a normatização federal. Os gestores estaduais são responsáveis pela organização do atendimento à saúde em seu território.
Os Municípios: São responsáveis pela execução das ações e serviços de saúde no âmbito do seu território. O gestor municipal deve aplicar recursos próprios e os repassados pela União e pelo estado. O município formula suas próprias políticas de saúde e também é um dos parceiros para a aplicação de políticas nacionais e estaduais de saúde. Ele coordena e planeja o SUS em nível municipal, respeitando a normatização federal. Pode estabelecer parcerias com outros municípios para garantir o atendimento pleno de sua população, para procedimentos de complexidade que estejam acima daqueles que pode oferecer (BRASIL, 2018, on-line).

É importante ressaltar como se dá a estrutura formadora do SUS. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2018, on-line) faz a sua classificação quanto a essa estrutura e ainda traz a função de cada um de seus membros. Vejamos:

● Ministério da Saúde: Gestor nacional do SUS, fórmula, normatiza, fiscaliza, monitora e avalia políticas e ações, em articulação com o Conselho Nacional de Saúde. Atua no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) para pactuar o Plano Nacional de Saúde. Integram sua estrutura: Fiocruz, Funasa, Anvisa, ANS, Hemobrás, Inca, Into e oito hospitais federais.
● Secretaria Estadual de Saúde (SES): Participa da formulação das políticas e ações de saúde, presta apoio aos municípios em articulação com o conselho estadual e participa da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para aprovar e implementar o plano estadual de saúde.
● Secretaria Municipal de Saúde (SMS): Planeja, organiza, controla, avalia e executa as ações e serviços de saúde em articulação com o conselho municipal e a esfera estadual para aprovar e implantar o plano municipal de saúde.
● Conselhos de Saúde: O Conselho de Saúde, no âmbito de atuação (Nacional, Estadual ou Municipal), em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.
Cabe a cada Conselho de Saúde definir o número de membros, que obedecerá a seguinte composição: 50% de entidades e movimentos representativos de usuários; 25% de entidades representativas dos trabalhadores da área de saúde e 25% de representação de governo e prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos.
● Comissão Intergestores Tripartite (CIB): Foro de negociação e pactuação entre gestores federal, estadual e municipal, quanto aos aspectos operacionais do SUS.
● Comissão Intergestores Bipartite (CIB):Foro de negociação e pactuação entre gestores estadual e municipais, quanto aos aspectos operacionais do SUS.
● Conselho Nacional de Secretário da Saúde (Conass): Entidade representativa dos entes estaduais e do Distrito Federal na CIT para tratar de matérias referentes à saúde.
● Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems): Entidade representativa dos entes municipais na CIT para tratar de matérias referentes à saúde.
● Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems): São reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias referentes à saúde, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na forma que dispuserem seus estatutos (BRASIL, 2018, on-line).

Frente aos objetivos que estimulam o exercício do Sistema Único de Saúde, pode-se considerar que estes se alicerçam no que se pronuncia no artigo 5º da lei n. 8.080/90:

Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:
I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;
II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei;
III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas (BRASIL, 1990, on-line).

E quanto às atribuições a que se determinam o campo de atuação do SUS, o artigo 6º da lei n. 8.080/90 estabelece que:

Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):
I - a execução de ações: a) de vigilância sanitária; b) de vigilância epidemiológica; c) de saúde do trabalhador; e d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
II - a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;
III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - a vigilância nutricional e a orientação alimentar;
V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;
VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;
VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;
IX - a participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico;
XI - a formulação e execução da política de sangue e seus derivados (BRASIL, 1990, on-line).

Além disso, precisamos destacar que o artigo 198 da Constituição Federal nos afirma que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

Art. 198. (...) I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade (BRASIL, 1988, on-line).

No que tange a participação complementar da assistência à saúde em nosso país, o artigo 24 da lei n. 8.080/90 especifica que “quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada” (BRASIL, 1990, on-line).

A partir deste contexto, vale ressaltar que os estudos sobre o tema a que se determina o Sistema Único de Saúde (SUS) é considerado de grande extensão e complexidade, e por isso não conseguiremos esgotar, dentro desse material, todo o seu conteúdo. Diante disso, cabe a cada estudante buscar a complementação do tema diante dos preceitos básicos aqui dispostos.